Behandelovereenkomst kinderen
Aanvullende behandelovereenkomst voor de natuurgeneeskundige behandeling van
kinderen of volwassenen met een verstandelijke beperking.
Naam: m/v
Adres:
Postcode en plaats:
Geboortedatum:
|
-
|
U bent als ouder(s)
[1]
bekend met de werkwijze van de natuurgeneeskundige en geeft toestemming voor
het behandelen van uw zoon/dochter.
|
Ja/nee
|
|
-
|
U verstrekt als ouder(s) aan de behandelaar alle voor de
behandeling van belang zijnde informatie, zoals aanwezig in het medisch dossier
van huisarts/specialist of andere behandelaars van het kind.
|
Ja/nee
|
|
-
|
U gaat als ouder(s) akkoord met de tariefstelling van €….
voor de behandeling.
Te voldoen: contant / per bank*
Afzeggen van de afspraak dient tenminste 24 uur van
tevoren. Indien u de afspraak niet of te laat afzegt, kan de behandeling in
rekening worden gebracht.
|
Ja/nee
|
|
-
|
De behandelaar is gehouden aan de wettelijke regel dat voor
kinderen onder de 16 jaar beide ouders (indien zij beiden het ouderlijk gezag
hebben) akkoord moeten gaan met de therapie.
In het geval van ondertekening door één van de
gezaghebbende ouders, draagt deze er zorg voor dat de andere ouder wordt
geïnformeerd over de therapie en hier zijn/haar toestemming voor geeft door
ondertekening van de behandelovereenkomst.
Hij/zij gaat ermee akkoord dat, indien de andere ouder op
enige wijze bezwaren maakt tegen de therapie hij/zij de consequenties daarvan
op zich neemt. De therapeut kan hier niet verantwoordelijk voor worden
gehouden.
|
|
Datum: Plaats:
Naam : handtekening
Naam : handtekening
[1]
De term
ouder omvat ook de niet-biologische ouder van het kind, indien u als verzorger
(tijdelijk) de ouderlijk macht heeft.